Úlcera de Mooren en China: estudio de características clínicas y tratamiento / British Journal of Ophthalmology

Discusión

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ÚLCERA DE MOOREN

Wood y Kaufman5 clasificaron la enfermedad en dos grupos según la edad de inicio, las características clínicas y el pronóstico de nueve casos. El tipo I era benigno y generalmente unilateral con síntomas de leves a moderados. Se cree que este tipo se presenta en personas mayores (mayores de 35 años) y por lo general responde bien a los tratamientos médicos y quirúrgicos. En contraste, el segundo tipo era más probable que fuera bilateral con relativamente más dolor y, en general, una respuesta deficiente a la terapia. El segundo tipo se creía que ocurría en pacientes jóvenes (menores de 35 años), y se conoció como úlcera maligna de Mooren. Schanzlin6 informó que una tasa de bilateralidad del 25% de los casos de tipo benigno se encontró principalmente en pacientes mayores de 35 años y no se observó diferencia de razas. La tasa de bilateralidad del 75% de los casos del tipo maligno se descubrió principalmente en pacientes negros menores de 35 años. Watson7 dividió la enfermedad en tres tipos según la presentación clínica y los hallazgos de fluoresceína en el segmento anterior a dosis bajas, es decir, úlcera de Mooren unilateral, úlcera de Mooren agresiva bilateral y úlcera de Mooren de crecimiento lento bilateral. Lewallen y Courtright8 revisaron la literatura sobre 287 casos de úlcera de Mooren y encontraron que los hombres tenían 1,6 veces más probabilidades de tener úlcera de Mooren que las mujeres, y que el 43% de los pacientes mayores tenían enfermedad bilateral, mientras que la enfermedad bilateral estaba presente en solo un tercio de los pacientes menores de 35 años. Señalaron que los datos disponibles no respaldaban los tipos clínicos de úlcera de Mooren clasificados por Wood y Kaufman. Las características clínicas de la úlcera de Mooren, la proporción de pacientes hombres y mujeres, la edad responsable, la lateralidad del ojo y el pronóstico deben investigarse más a fondo.

Analizamos retrospectivamente 550 casos consecutivos de úlcera de Mooren y encontramos que la edad promedio del primer ataque fue de 48,4; 437 casos (79,5%) eran mayores de 35 años, lo que indica que la úlcera de Mooren era predominantemente una enfermedad de adultos, y que la relación entre hombres y mujeres era de 1:0.74-es decir, los hombres tenían 1,35 veces más probabilidades de tener la enfermedad que las mujeres, lo que es similar a lo que se informó en el extranjero: 1,6 veces.8 El ojo derecho estuvo involucrado en el 39,6% de los casos; el ojo izquierdo estuvo involucrado en el 30,4% de los casos, y el otro 30% de los casos tuvo la enfermedad bilateralmente. Quinientos un ojos (70,1%) tenían úlceras en la localización del limbo de la fisura palpebral. La razón no estaba clara y probablemente relacionada con la exposición del limbo de la fisura palpebral y menos células madre limbales en esa posición. La tasa de perforación de la enfermedad fue de 13.3%, que fue inferior al 36% reportado por Keitzman.9 Las complicaciones oculares fueron uveítis anterior leve y catarata complicada. Tomando como estándar la recidiva inicial, la tasa de recidiva postoperatoria fue de 25,6%. La recurrencia inicial se produjo principalmente dentro de los 6 meses posteriores a la cirugía. El limbo ulceroso de preoperación y la interfaz del injerto de donante y el lecho laminar fueron las posiciones recurrentes. El período de recurrencia múltiple varió de 2 semanas a varios años en el postoperatorio. La localización de la recurrencia múltiple fue muy diferente. Los mecanismos inmunológicos de la recidiva inicial y múltiple pueden ser diferentes y deben estudiarse. Los datos, en cierta medida, reflejan las características clínicas de la úlcera de Mooren en China, ya que fueron recolectados de pacientes de diferentes provincias del país.

La úlcera de Mooren se ha producido después de un traumatismo corneal y cirugía ocular.10 Zegans et al. informaron que los pacientes con antecedentes de traumatismo corneal, cirugía o infección representaban el 68% (13/21) de los pacientes con úlcera de Mooren.11 Lewallen y Courtright informaron que los pacientes con antecedentes de traumatismo corneal o cirugía representaron el 29,6% (85/287).8 Nuestros resultados mostraron que el 10,7% de los pacientes tuvieron traumatismo ocular o cirugía antes de tener úlcera de Mooren. Todavía no está claro por qué hay una diferencia tan grande en las proporciones reportadas de pacientes con úlcera de Mooren que tenían antecedentes de traumatismo corneal o cirugía. La diferencia en el efecto del trauma ocular en la úlcera de Mooren tampoco está clara. A partir de lo anterior, consideramos que la relación entre el trauma ocular y la úlcera de Mooren necesita ser estudiada más a fondo.

Con base en los hechos de bilateralidad, perforación y recurrencia, nuestros resultados no apoyan la clasificación propuesta por Woodet al5, es decir, el grupo de edad avanzada fue benigno y el grupo de edad joven fue maligno. Nuestros resultados muestran que, tanto en los grupos jóvenes como en los de edad avanzada, la tasa de perforación y la tasa de recurrencia de los casos bilaterales son mucho más altas que las de los unilaterales. Creemos que la enfermedad bilateral es el tipo maligno de la úlcera de Mooren.

EVALUACIÓN DEL EFECTO DE LA CIRUGÍA DE LKP DE LA ÚLCERA DE MOOREN Y LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TASA DE CURACIÓN DE LA ENFERMEDAD

Los principales enfoques para el tratamiento de la úlcera de Mooren incluyen escisión conjuntival, queratoepitelioplastia,12 de las cuales, las lentículas corneales de donantes frescos se colocan cerca del lado distal del área ulcerada y se suturan de forma segura en la esclerótica desnuda, LKP y tratamiento inmunosupresor. Entre ellos, el LKP es ampliamente utilizado en la actualidad.

La cirugía de LKP de la úlcera de Mooren elimina las dianas antigénicas de la córnea, previene las reacciones inmunológicas, reconstruye la estructura anatómica, evita que se perfore y mejora la visión. Los resultados indican que la tasa de curación final de la úlcera de Mooren tratada con resección de la lesión corneal y conjuntiva adyacente combinada con cirugía de LKP es del 89,6%, y la tasa de curación final de LKP más ciclosporina A tópica al 1% es del 95,6%. Se conserva la estructura anatómica de la córnea del 99,7% de los ojos ulcerosos. Consideramos que la cirugía de LKP es el tratamiento más efectivo de la úlcera de Mooren en la actualidad.

El principio de la cirugía de LKP de la úlcera de Mooren es extirpar completamente la córnea ulcerosa necrótica y reconstruir la estructura anatómica de la córnea. Los diseños para la cirugía dependen de la forma de la úlcera y el infiltrado de la córnea. Si la úlcera es más pequeña que un semicírculo del limbo y la zona central de la córnea, de 7-8 mm de diámetro, no está afectada, se utiliza injerto lamelar en forma de media luna para evitar la perforación de la córnea. Si la úlcera es mayor de dos tercios de un círculo del limbo, y los 7-8 mm centrales de la córnea están intactos, se utiliza un injerto lamelar en forma de rosquilla para mantener el poder refractivo de la córnea central. Si la córnea central está afectada, se utiliza un injerto lamelar completo para mantener una agudeza visual útil. Los injertos laminares dobles se utilizan para la perforación de la córnea periférica, es decir, se utiliza un injerto interno delgado fresco con células endoteliales corneales para reparar la perforación, en la parte superior del injerto interno hay otro injerto lamelar cuya forma depende de la forma de la úlcera. La cámara anterior se reforma para una nueva perforación en el curso de la operación. Si la perforación dura de 5 a 7 días, se debe cortar el iris herniado para evitar el quiste epitelial implantado. Si toda la córnea está comprometida y con su perforación central, se utiliza un injerto de espesor completo y una queratoplastia penetrante para reconstruir el segmento anterior del ojo. En los cuatro tipos de cirugía de LKP se debe utilizar injerto lamelar de córnea con borde de esclerótica de 2-3 mm, y también se debe usar injerto donar fresco para el trasplante de células madre limbales corneales al receptor para reconstruir la superficie corneal y la «base» de las células madre 13 (lo que es beneficioso para reducir la recurrencia de úlceras debido a una epitelización inadecuada). Se utilizó injerto de córnea de donante fresco principalmente para donas y queratoplastias lamelares completas, y apenas se observó falla epitelial como resultado de falla de células madre.

Desde 1960 hemos experimentado tres etapas de diseño.14-17 El efecto del tratamiento, la tasa de curación del primer procedimiento y la tasa de curación final (más de un procedimiento) mejoran significativamente. La mejora en el tratamiento tiene algo que ver con lo siguiente: (1) extirpación completa de la úlcera corneal y el infiltrado; (2) escisión de conjuntiva y episclera adyacentes a la úlcera corneal combinada con cirugía de LKP; (3) aplicación de injerto lamelar fresco con borde de esclerótica (con células madre limbales); (4) buena unión de injerto huésped; y (5) uso tópico de esteroides y ciclosporina A al 1% postoperatorio. La cirugía de LKP más ciclosporina A tópica al 1% es un tratamiento eficaz de la úlcera de Mooren cuando se practican estos cinco principios. Incluso si un procedimiento falla, el re-trasplante puede dar a los pacientes la oportunidad de cicatrizar la úlcera y mantener la agudeza visual.

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